Доступность и эффективность реваскуляризирующих вмешательств у амбулаторных больных с нейро-ишемической формой синдрома диабетической стопы

Удовиченко О.В.¹, Коротков И.Н.², Герасименко О.А.¹

¹Городская поликлиника №22 ЮЗАО г. Москвы (гл.врач – О.Н. Горина)

²ГКБ №57 г. Москвы (гл.врач – И.А. Назарова)

Опубликовано: «Эндокринная Хирургия», 2011, №2, стр.39-48

Из всех больных с синдромом диабетической стопы (СДС) более чем у половины пациентов имеет место нейропатическая форма синдрома. Доля ее, по данным разных авторов [1-4] составляет 60–75% всех случаев СДС. При этом варианте заболевания в отсутствие гнойно-некротического поражения глубоких тканей адекватное лечение в кабинете «Диабетическая стопа» (КДС) - разгрузка, антибиотикотерапия, местная обработка раны, компенсация углеводного обмена, - обеспечивает заживление у подавляющего большинства пациентов. У оставшейся части больных (около 25–40%) имеет место ишемическая или нейро-ишемическая форма (их часто объединяют, т.к. «чистая» ишемическая форма (без признаков нейропатии) встречается редко, а наличие ишемии является определяющим для прогноза и лечения). У этих пациентов, если не устранена ишемия конечности, вероятность заживления крайне низка. Так, если чрескожное напряжение кислорода (tcpO₂) более 40 mmHg (нижняя граница нормы), вероятность заживления язвы стопы превышает 80%, при tcpO₂ =20 mmHg – составляет 50%, а при 10 mmHg– лишь 20%) [1]. Соответственно, в отсутствие заживления язвы происходит прогрессирование некротического процесса с высокой вероятностью развития гангрены и последующей ампутации, или же смерти от сепсиса, полиорганной недостаточности, сердечно-сосудистых заболеваний.

В большинстве случаев вазоактивные препараты обладают малой эффективностью, поэтому «ключом» к успешному лечению у таких больных является восстановление артериального кровотока (реваскуляризация) – путем шунтирования, эндоваскулярного вмешательства (баллонная ангиопластика с установкой внутрисосудистого стента или без нее) или их сочетания («гибридные процедуры»). Но многим пациентам с СДС реваскуляризация не проводится из-за опасений риска такого вмешательства в пожилом возрасте или сомнений в эффективности такого лечения при далеко зашедшем атеросклеротическом процессе. Поэтому очень важно иметь достоверные данные о результатах реваскуляризирующих вмешательств в этой группе больных.

Несмотря на большое количество публикаций об эффективности различных методов реваскуляризации у больных с нейро-ишемической формой СДС как в зарубежной, так и в отечественной литературе [5-12], большинство этих исследований выполнены на базе отделений сосудистой хирургии или рентгенохирургических (эндоваскулярных) отделений. Недостатком дизайна этих исследований является включение в них лишь больных, госпитализированных для выполнения вмешательства, часто – вне зависимости от тяжести сахарного диабета и язвенно-некротического поражения стоп. В этом случае из поля зрения исследователей выпадают пациенты, которые нуждались в реваскуляризирующем вмешательстве, но по разным причинам не были госпитализированы для его проведения. В исследовании, проведенном ранее на базе кабинета «Диабетическая стопа» [13, 14], изучались как пациенты КДС, так и направленные в рентгенохирургическое отделение по другим каналам.

Пациенты с нейро-ишемической формой СДС характеризуются средним возрастом около 70 лет, длительным течением сахарного диабета, большим количеством сопутствующих заболеваний, т.е. представляют собой наиболее «проблемный» контингент с точки зрения сосудистого хирурга. Атеросклеротическое поражение артерий у них в большинстве случаев имеет протяженный и мультисегментарный характер. В такой ситуации следует ожидать худших результатов реваскуляризирующих вмешательств, чем в среднем у больных, с которыми имеют дело ангиохирурги и специалисты по эндоваскулярным процедурам. В настоящей работе впервые в отечественной литературе проведен подробный анализ результатов лечения у всего массива пациентов с нейро-ишемической формой СДС, наблюдавшихся в КДС в определенный период времени – как направленных для реваскуляризирующего вмешательства, так и отказавшихся от такого лечения, или признанных неоперабельными. Выбранный дизайн исследования позволяет также оценить, у какой части пациентов с высокой нуждаемостью в реваскуляризации ее проведение оказалось возможным (хотя этот показатель «операбельности» сильно варьирует между разными стационарными лечебными учреждениями).

Объект и методы исследования

Проведен анализ амбулаторных карт всех пациентов (n=88) с язвенными дефектами / послеоперационными ранами стоп в рамках (нейро)ишемической формы СДС, получавших лечение в КДС Юго-Западного округа г. Москвы в определенный период времени (с марта 2008 по июнь 2010) и направленных к ангиохирургу для проведения реваскуляризирующего вмешательства.

Первичная оценка состояния артериального кровотока проводилась с помощью ультразвуковой допплерографии (анализатор Smartdop 30, HIDECO, Япония), у части пациентов – также путем определения чрескожного напряжения кислорода tcpО₂ (анализатор TCM-30, Radiometer, Дания). Показанием к консультации ангиохирурга служили: верифицированная ишемия конечности (лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) < 0.8 или tcpО₂ < 40 мм.рт.ст.), отсутствие ответа язвенного дефекта на консервативное лечение при повторных визитах в КДС. В силу ряда технических причин дуплексное сканирование артерий нижних конечностей проводилось после первичной консультации ангиохирурга на этапе планирования реваскуляризирующего вмешательства.

Пациенты направлялись на консультацию ангиохирурга / специалиста по эндоваскулярным вмешательствам в различные ЛПУ (ГКБ №57 г. Москвы, Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Центральный военный клинический госпиталь №25 (г. Одинцово), ГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, Центр эндохирургии и литотрипсии, и др.). С учетом тесного взаимодействия сосудистых хирургов (выполняющих шунтирующие операции) и специалистов по внутрисосудистым (эндоваскулярным) вмешательствам, в данном анализе они условно объединены общим термином «ангиохирург»; в качестве синонима понятия «реваскуляризация» (шунтирование или внутрисосудистое вмешательство) используется термин «операция».

Консервативное лечение язвенного дефекта включало: разгрузку стопы (в большинстве случаев – с помощью разгрузочного «полубашмака» или модификации обуви), антибиотикотерапию, применение современных перевязочных материалов в соответствии со стадией раневого процесса, коррекцию углеводного и липидного (с помощью назначения статинов) обмена.

Исход лечения оценивался при повторных визитах пациента, а если наблюдение пациента в КДС по каким-то причинам было прекращено – по телефону. Максимальный срок катамнеза (от последнего визита в КДС до момента анализа) составил 2.5 года, минимальный – 3 мес, медиана – 16 мес. Возникшие после заживления первичной язвы/раны рецидивы или новые язвенные дефекты в данном анализе не учитывались. Для стандартизации оценки был сформулирован перечень возможных исходов лечения:

1.     Заживление язвы / раны

2.     Ампутация (на любом уровне)

3.     Смерть от осложнений СДС (в раннем послеоперационном периоде, в результате гангрены и т.п.)

4.     Смерть от других заболеваний

5.     Сохраняющаяся язва / рана

6.     Неизвестный исход лечения (потеря связи с пациентом)

 

При наступлении смерти пациента в любые сроки после высокой или малой ампутации фиксировался исход «смерть», а не «ампутация».

Кроме того, исходы лечения были сгруппированы на благоприятные и неблагоприятные. К первым отнесено первичное заживление язвы (без ампутаций), а также заживление после проведения малой ампутации. К неблагоприятным – сохраняющаяся рана/язва, малая ампутация без заживления раны, высокие ампутации, смерть.

Хорошо известно, что при лечении гангрены или распространенного гнойно-некротического поражения пальца при нейро-ишемической форме СДС ампутация пальца на фоне сохраняющейся ишемии конечности не приводит к излечению. Ишемизированная послеоперационная рана в этих условиях не заживает, гнойно-некротический процесс в этих условиях способен распространяться на другие зоны стопы, что создает риск более высокой ампутации. Проведение же реваскуляризации перед ампутацией пальца или сразу после нее создает необходимые условия для заживления раны. Поэтому в зависимости от ситуации малая ампутация может оказаться как благоприятным, так и неблагоприятным исходом лечения. Критерием в данном случае является заживление послеоперационной раны.

Статистический анализ результатов исследования проводился при помощи пакетов Microsoft Excel 2007 и Biostat. C учетом отсутствия нормального распределения данных по большинству количественных показателей, результаты представлены в виде медианы (Ме) и минимального, максимального значения (min-max). Для оценки статистической значимости различий между подгруппами использовался U-критерий Манна-Уитни для количественных показателей (с поправкой Бонферрони при множественном сравнении) и метод хи-квадрат для качественных.

Результаты и обсуждение

Исходы лечения у пациентов, направленных к ангиохирургу, отражены на рис. 1.

 

* Данные о методах реваскуляризации и ее уровнях представлены в таблице 3.

Рис. 1. Соотношение различных пациентов, получавших и не получавших по различным причинам ангиохирургическую помощь.

Таким образом, на основании проведенного лечения всех пациентов можно разделить на 3 основные группы, наиболее значимые характеристики которых представлены в таблице 1.

	Группа 1. Реваскуляри зация, n = 37	Группа 2. Отказались от реваскуляри зации, n = 24	Группа 3. Неопера бельные, n = 18	p=
Возраст, лет Me (min-max)	70.1 (53-81)	73.9 (56-97)	74.4(43-85)	n.s.*
Пол (м:ж)	43 : 57%	42 : 58%	38 : 62%	0,9**
Глубина пораж. тканей по классиф. UT (1 / 2 / 3)	71 / 13 / 17%	69 / 0 / 31%	55 / 9 / 36%	0,235**
Длительность катамнеза, мес Me (min-max)	12.0 (3-24)	16.4 (4-32)	14.4 (5-31)	n.s.***

* При попарных сравнениях (критерий Манна-Уитни) 0,026 < p < 0.939, что во всех случаях превышает уровень значимости (0,0125) при применении поправки Бонферрони.

** Метод хи-квадрат

***Попарные сравнения методом Манна-Уитни с поправкой Бонферрони: 0.17 < p < 1.0

Табл. 1. Значимые характеристики групп пациентов, получавших и не получавших по различным причинам ангиохирургическую помощь

 

Из таблицы 1 видно, что реваскуляризация проводилась пациентам незначительно более молодым (но различия не достигали статистической достоверности – возможно, вследствие небольшого размера групп). Тем не менее, половина пациентов, перенесших эти вмешательства, были старше 70 лет. 17% из реваскуляризированных пациентов имели язвенные дефекты с поражением глубоких тканей (стадия 3D). Таким образом, можно утверждать, что на сегодняшний день реваскуляризация при СДС становится доступной пациентам старшего возраста, в том числе, с тяжелым поражением стопы.

Соотношение различных исходов лечения в трех группах пациентов представлено в таблице 2.

Исходы:	Реваскуля ризация, n=37	Отказались от реваску ляризации, n=24	Неопера бельны, n=18
Заживление раны	49%	32%	33%
Ампутация (любой уровень)	30%	26%	33%
В т.ч.: высокие	14%	15%	33%
малые	16%	11%	0%
Малая ампутация, полное заживление	11%	0%	0%
Общая смертность*	11%	16%	13%
В т.ч.: от осложнений СДС	5,4%	5%	7%
Смертность от других причин	5,4%	11%	7%
Сохранение раны	11%	21%	20%
Итого благоприятн. исходы**	59%	32%	33%
Неблагоприятные исходы	41%	63%	67%
Исход неизвестен	0%	5%	0%
Срок заживления (от направления к ангиохирургу), дни*** Me (min-max)	122 (31-560)	95 (75-140)	212 (106-639)
Срок заживления (от даты реваскуляризации), дни Me (min-max)	68 (16-351)	—	—

* p=0.34 (метод хи-квадрат, сравнение 3 групп)

** p=0.05 (метод хи-квадрат, сравнение «благоприятные vs неблагоприятные исходы» в 3 группах)

*** 0,05 < p < 0,62 (метод Манна-Уитни с поправкой Бонферрони для попарных сравнений, уровень значимости p= 0,0125).

Табл. 2. Частота основных исходов лечения в исследованных группах пациентов.

Благоприятные исходы выделены цветом.  

Данные таблицы 2. свидетельствуют, что достоверно лучшее соотношение благоприятных и неблагоприятных исходов наблюдается в группе 1. Т.е., проведение реваскуляризации существенно повышает шансы на благоприятный исход: заживление раны и сохранение конечности. С учетом того, что показанием для консультации ангиохирурга служил уровень ЛПИ < 0.8 или tcpО₂ < 40 мм.рт.ст., часть пациентов соответствовала определению критической ишемии конечности, часть имела субкритическую ишемию. Поэтому у некоторых больных, которым не была выполнена реваскуляризация (из групп 2 и 3) все же наступило заживление язвы несмотря на снижение артериального кровотока.

Анализ сроков заживления раны, ввиду отсутствия статистической достоверности различий, не указывает однозначно на преимущества той или иной группы. Однако сравнение по этому показателю не является корректным: в группах 2 и 3 заживление произошло у меньшей части пациентов (8 и 6 соответственно). Поэтому срок заживления не отражает судьбу большинства пациентов этих групп.

Несмотря на часто высказываемые опасения о риске хирургического или внутрисосудистого вмешательства в старшей возрастной группе, смертность в группе 1 (реваскуляризированные) была не выше, чем у остальных пациентов. Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев речь идет не о периоперационной летальности, а о смертности в течение всего срока наблюдения (2.5 года). В противовес операционному риску у больных старшего возраста, выполнение реваскуляризирующего вмешательства способно снижать смертность в силу нескольких механизмов: хроническая боль при критической ишемии, состояние гиперкоагуляции при наличии язвенного дефекта, развитие влажной гангрены конечности способны повышать риск сердечно-сосудистых катастроф, а постоянный прием антиангрегантов и статинов после реваскуляризации – снижать его.

Проведенный анализ данных показал, что сегодня в условиях повседневной практики кабинета «Диабетическая стопа» реваскуляризирующие вмешательства являются относительно доступными: они были выполнены (после исключения 2 неудачных попыток и отказов пациентов) у 37 из 56 (66%) больных, обратившихся на консультацию к ангиохирургу. Реваскуляризирующие вмешательства достоверно увеличивают вероятность заживления язвенных дефектов и не повышают смертность в обследованной группе больных. Однако результаты лечения таких пациентов все еще далеки от идеальных (что определяется как качеством дальнейшего лечения в кабинете «Диабетическая стопа», так и полнотой восстановления кровотока в конечности). Важно понимать, что в данной работе оценивалась эффективность не реваскуляризации вообще, а вмешательств, выполненных в определенный период времени, в конкретных ЛПУ и конкретными хирургами.

С учетом того, что у подавляющего большинства пациентов с диабетической макроангиопатией имеет место атеросклеротическое поражение дистального артериального русла (в первую очередь – артерий голени), необходим выбор методов реваскуляризации, способных решить эту проблему. С учетом того, что в нашей стране на сегодняшний день крайне редко выполняются операции шунтирования с размещением дистального анастомоза на артериях стопы, в этой ситуации более реалистично эндоваскулярное вмешательство. В таблице 3 приведены данные о соотношении в исследуемой группе «открытых» и эндоваскулярных реваскуляризирующих вмешательств и сегментах артериального русла, подвергнутых этим видам вмешательств. С учетом малого количество больных в каждой подгруппе, исходы лечения анализировались у реваскуляризированных больных в целом, без разделения по типу вмешательства.

Тип вмешательства	Уровень вмешательства, количество пациентов	Технические особенности
Шунтирующие операции (n=16)	Операции на подвздошно-бедренном сегменте - 2	аутовена - 2
	Бедренно-подколенный сегмент (БПШ)* - 10	аутовена - 8 синтетический протез - 2
	Берцовый сегмент (БТШ)* - 4	аутовена - 4
Эндоваскулярное вмешательство (n=21)	Подвздошн. артерии**- 2	с имплантацией стента - 1, без – 1
	Бедренный сегмент – 2	с имплантацией стента - 1, без – 1
	Артерии голени – 17	с имплантацией стента - 4, без – 13

* БПШ = бедренно-подколенное шунтирование; БТШ = бедренно-тибиальное шунтирование

** В группе эндоваскулярного вмешательства пациенты объединены по признаку самого дистального из реваскуляризированных сегментов

Таблица 3. Соотношение различных типов реваскуляризирующих вмешательств в изучаемой группе.

Полученная (см. табл. 2) суммарная частота благоприятных исходов лечения раны (58%) среди всех больных, которым была выполнена реваскуляризация, является средним показателем за достаточно большой период времени. С учетом того, что восстановление артериального кровотока нижних конечностей при СДС – это быстро развивающаяся область, была проведена оценка изменений успешности такого лечения со временем. Для этого все направленные к ангиохирургу (специалисту по реваскуляризации) больные были сортированы по дате этого направления.

Исследованный период времени был разделен на полугодия, для каждого из которых было подсчитано количество пациентов, направленных к ангиохирургу, и среди них - доля тех, кому в результате была выполнена реваскуляризация (любым методом). Результаты представлены на рис. 2.

 

Рис. 2. Динамика общего числа больных, направленных к ангиохирургу (столбцы) и среди них - процентной доли тех, кому была выполнена реваскуляризация (сплошная линия)

 

Из рис. 2. видно, что в течение 2008 г количество реваскуляризирующих вмешательств повышалось, но в дальнейшем началось его неожиданное снижение. Чтобы выявить причины этого явления, был проведен анализ эффективности проведенных вмешательств. Исходя из данных, полученных при катамнестическом наблюдении за больными, для каждого временного отрезка были подсчитаны частоты различных исходов лечения СДС у больных, подвергнутых и не подвергнутых реваскуляризации. В качестве благоприятных исходов рассматривались заживление язвы или малая ампутация с полным заживлением раны, неблагоприятных – сохраняющаяся язва, малая ампутация без заживления послеоперационной раны, высокая ампутация, смерть от любых причин. С учетом того, что в некоторые полугодия число реваскуляризаций оказалось слишком мало (4-6 пациентов), было проведено разделение всего сортированного по времени списка пациентов на квинтили (по 17 пациентов в каждом). Результаты лечения СДС по квинтилям у реваскуляризированных и не реваскуляризированных пациентов представлены в таблице 4 и на рис. 3.

* Для различий по исходам среди реваскуляризированных пациентов между квинтилями, метод хи-квадрат

** Для различий по исходам среди не реваскуляризированных пациентов между квинтилями, метод хи-квадрат

Таблица 4.  Частота различных благоприятных исходов у пациентов, подвернутых и не подвергнутых реваскуляризирующим вмешательствам

Рис. 3. Суммарная частота благоприятных исходов у пациентов, подвернутых и не подвергнутых реваскуляризирующим вмешательствам (по квинтилям)

 

Таким образом, за период наблюдения эффективность лечения СДС у пациентов, прошедших реваскуляризирующие вмешательства, значительно колебалась. Если в некоторые периоды количество благоприятных исходов было близко к 100%, то в другие оно было достоверно ниже, опускаясь до 25-38%. У пациентов, которым не была выполнена реваскуляризация, доля благоприятных исходов не претерпевала достоверных изменений, оставаясь в целом низкой (не более 50%).

При оценке результатов лечения у пациентов из 1-го квинтиля нужно учесть следующее: (1).  У этих больных возможно некоторое завышение доли заживших язв за счет большой длительности катамнестического наблюдения; (2) В этой группе у 2 пациентов из 8, перенесших реваскуляризацию формально было достигнуто заживление (благоприятный исход лечения), но за очень большой срок (856 и 561 дней с момента начала лечения в кабинете "Диабетическая стопа"); при этом имелись признаки неэффективности реваскуляризации (после проведения вмешательства скорость заживления раны не увеличилась).

Мы попытались выяснить, не связано ли ухудшение результатов реваскуляризации с каким-то конкретным стационаром. Результаты этого анализа, приведенные в таблице 5, показывают, что во 2-м и 3-м квинтилях ухудшение результатов реваскуляризации произошло в нескольких ЛПУ, что, вероятно, было связано с одновременным действием нескольких факторов.

Квинтили Стационар №	1-й	2-й	3-й	4-й	5-й
1	4/0	2/1	1/2	4/3	3/0
2		1/1	1/1		1/0
3	1/0	1/0	0/1	1/0
4		0/1			0/1
5	0/1	0/1	0/2
Другие	2/0

Таблица. 5. Распределение благоприятных и неблагоприятных исходов лечения СДС у пациентов, реваскуляризированных в разных стационарах (указано число больных с благоприятным / неблагоприятным исходом лечения СДС после проведенной реваскуляризации).

 

На рис. 4 представлены данные, которые хорошо объясняют взаимосвязь между результатами реваскуляризирующих вмешательств, количеством отказов пациентов от этого вида лечения и общим числом выполненных вмешательств.

 

Рис. 4.  Изменения со временем доли реваскуляризации и различных причин ее невыполнения – неоперабельности и отказа пациента (в процентах от всех направленных к ангиохирургу), а также успешности лечения реваскуляризированных пациентов (в процентах от всех реваскуляризированных).

 

Данные рисунка 4 отражают следующие процессы, происходившие в 2008-2010 г:

·        Высокая степень согласия пациентов на ангиохирургические вмешательства (2-й квинтиль) была вызвана повышением доступности реваскуляризации за счет появления канала направления пациентов в отделение ангиохирургии муниципальной больницы

·        У значительной части пациентов (реваскуляризированных в разных стационарах) наблюдались неудовлетворительные исходы лечения язвы, несмотря на проведенную реваскуляризацию. Это повлекло за собой рост числа отказов пациентов от ангиохирургического лечения.

·        Снижение числа реваскуляризирующих вмешательств (между 2-м и 4-м квинтилями) произошло не вследствие изменений доли неоперабельных больных (которая оставалась относительно постоянной), а за счет отказов пациентов от ангиохирургического лечения.

·        Далее, в результате согласованных действий сотрудников ангиохирургических отделений и кабинета "Диабетическая стопа" удалось значительно снизить частоту неблагоприятных исходов лечения СДС у реваскуляризированных пациентов (4-5 квинтили). Можно ожидать, что если в дальнейшем долю благоприятных результатов удастся удерживать высокой, частота отказов пациентов от ангиохирургического лечения снизится, что в итоге улучшит результаты лечения нейро-ишемической формы СДС в целом. 

Выводы:

1. На сегодняшний день в условиях повседневной практики муниципального кабинета «Диабетическая стопа» г. Москвы реваскуляризирующие вмешательства стали относительно доступными.

2. У пациентов с нейро-ишемической формой СДС в отсутствие реваскуляризации крайне низка вероятность заживления язвы (32-33%). Реваскуляризирующее  вмешательство повышало вероятность заживления (с учетом малых ампутаций с полным заживлением раны) до 59%.

3. Проведение реваскуляризирующих вмешательств не повышает смертность у пациентов пожилого возраста.

4. Вместе с тем, реваскуляризация не всегда приводит к желаемому результату, поэтому необходимы меры по повышению эффективности таких вмешательств. Условием для этого является регулярная и объективная оценка результатов реавскуляризации в правильно сформированной группе пациентов.

5. Для полного раскрытия потенциала реваскуляризации необходимо:

а). Оптимальное использование всего арсенала имеющихся методов (комбинация шунтирования и внутрисосудистых вмешательств),

б). Планирование и проведение вмешательства на артериях нижних конечностей таким образом, чтобы была достигнута его цель – полноценный кровоток во всех сегментах артериального русла, включая голень и стопу,

в). Тесное сотрудничество специалистов кабинета "Диабетическая стопа" и отделения ангиохирургии.

Литература:

1. Международное соглашение по диабетической стопе. Составлено Международной рабочей группой по диабетической стопе. — М.: Берег, 2000.

2. Дедов И. И., Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю. Синдром диабетической стопы. — М.: Федеральный диабетологический центр МЗ РФ, 1998.

3. Shaw K. M., Ed. Diabetic complications. — Wiley, 1996.

4. Staroverova D., Udovichenko O., Galstyan G., Antsiferov M. / The impact of local diabetic foot clinics set-up in lower limb amputation risk reduction. / Materials  of the Meeting of the Black Sea Diab Union "Diabetic Foot" (May 10-12, 2001, Varna, Bulgaria), p.62-63.

5. Покровский А. В., Дан В. Н., Чупин А. В., Махмудова Л. С., Галактионова Л. А., Харазов А. Ф. Можно ли спасти нижнюю конечность при критической ишемии у больных с сахарным диабетом? Тезисы 2-го Российского диабетологического конгресса. — Москва, 3–5 июня, 2002. — С. 189–190.

6. Гавриленко А. В., Скрылев С. И., Саидова Д. С., Синявин Г. В. Опыт хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей при сахарном диабете. Тезисы 2-го Российского диабетологического конгресса. — Москва, 3–5 июня, 2002. — С. 168–169.

7. Мухамадеев И. С., Харитонов В. С. Артериальные реконструкции при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы. Тезисы 2-го Российского диабетологического конгресса. — Москва, 3–5 июня, 2002. — С. 180–181.

8. Bоmmаyyа I., Еdmоnds М. Тhе imроrtаnсе оf infrа-inguinаl аngiорlаsty in sаlvаgе оf diаbеtiс fееt. Маtеriаls оf thе 3th ЕАSD Diаbеtiс Fооt Study Grоuр Мееting (Ваlаtonfurеd, Нungаry, Aug. 2002). р. А25.

9. Cittеriо F., Rоssi Е., Маnсini L., Ruоtоlо V., еt аl. Еndоvаsсulаr trеаtmеnt оf infrаgеniсulаr аrtеriаl lеsiоns in diаbеtiс раtiеnts: 4 yеаrs fоllоw-uр. Маtеriаls оf thе 1st ЕАSD Diаbеtiс Fооt Study Grоuр Мееting (Fuigi, Itаly, Sерt. 2000).

10. Dyet J., Nicholson A., Ettles D. // Diаbetes/Metabolism, 2000. — Suppl. 1. — P. S16–S23.

11.  FаgliаЕ., Grаziаni L. Еxtеnsivе infrарорlitеаl аngiорlаsty in diаbеtiс subjесts with fооt ulсеr. Маtеriаls оf thе 1st ЕАSD Diаbеtiс Fооt Study GrоuрМееting (Fuigi, Itаly, Sерt. 2000).

12.  Grаziаni L., Расilli Р. Еxtеnsivе usе оf thе аngiорlаsty rеvаsсulаrizаtiоn tесhniquеs in thе trеаtmеnt оf isсhеmiс diаbеtiс fооt ulсеrs: а multiсеntriс study. Маtеriаls оf thе 2nd ЕАSD Diаbеtiс Fооt Study Grоuр Мееting (Сriеff, Grеаt Вritаin, Sерt. 2001). p. A34.

13. Strakhova G., Udovichenko O., Eroshkin I., Zelenov M., Vasiljev Yu., Bondarenko O., Galstian G. Follow-up results of endovascular interventions vs conservative treatment in diabetic patients with critical limb ischemia. Abstracts of the 5^th Annual meeting of the EASD Diabetic Foot Study Group (Kassandra, Greece, 7-10 Sept, 2005), P46

14.  Галстян Г.Р. Диабетическая нейропатия: этиология, патогенез, особенности клинического течения и лечения. Дисс. … д.м.н. Москва, 2006