Транстуретральное дренирование предстательной железы при хроническом простатите посредством электростимулятора аспиратора "ИНТРАТОН-4"

ВНИМАНИЮ ПАЦИЕНТОВ И ПОСЕТИТЕЛЕЙ САЙТА!

Данная публикация описывает клинический опыт Андрея Юрьевича Кулинича, его врачебную практику и компетенцию, вовлеченность в научный процесс. 

Описываемая медицинская услуга в настоящее время НЕ оказывается как в клинике "Премед", так и в иных лечебно-профилактических медицинских учреждениях. 
-----------------------------------------------------------------------------------------------

Авторы

Одним   из  путей  повышения эффективности лечения хронического простатита является при- менение   разработанного   нами  ранее  метода прямой трансуретральной электростимуляции пред- тельной железы [6, 9]. Авторами было дано основание режимов воздействия на гладкую мускулатуру предстательной железы   с    позиций теории электростимуляции органов и тканей. Было установлено также, что главным в механизме действия  метода  является устранение ретенции секрета в органе за счет  активных  сокращений мышц  простаты  в ответ  на  электрическое раздражение и восстановление их тонуса. Результаты данных исследований были положены в основу создания урологического электростимулятора «Интратон-3", который выпускается  серийно   и нашел признание у значительной части урологов. Однако данный метод лечения показан при так называемых "застойных" формах   простатита,  где он демонстрирует    наибольшую  эффективность. При формах простатита, осложненного гнойно-воспалительным процессом, его применение противопоказано, так как может приводить к осложнениям. Между  тем  поиск  путей  лечения  именно этой группы больных представляет наибольший практический интерес.

Дальнейшие исследования  позволили  установить одну из основных причин недостаточной эффективности существующих методов лечения указанных форм хронического простатита и выйти на перспективное направление решения проблемы. Решающее  начение при этом имели полученные нами данные ультразвуковых исследований с использованием ректального датчика [3]. У большинства больных с ярко выраженной  клинической картиной хронического простатита в предстательной   железе   наряду   с   обычно  выявляемыми гиперэхогенными участками (рубцово-дистрофические изменения) в различных отделах органа были обнаружены зоны повышенной гидрофильности (гипоэхогенные участки). Их структура чаще всего была неравномерной за счет большого числа мелких (от 1 до 4 мм)  жидкостных включений (микрополости) щелевидной, треугольной, каплевидной или неправильной формы. Эти изменения с учетом клиники мы расценили как недренируемые дольки простаты, находящиеся на разных стадиях хронического воспаления,  вплоть до гнойного, и окруженные валом  воспалительной инфильтрации ("псевдомикроабсцессы").

Данные наблюдения   заставили   нас  в  корне  изменить взгляды на природу рассматриваемых клинических   форм болезни. Стала понятной, в  частности, причина низкой эффективности антибактериальной терапии хронического простатита: вряд ли можно ожидать проникновения терапевтических доз антибиотиков по микроциркуляторному руслу в закрытые очаги гнойного воспаления, окруженные к тому же рубцами и валом воспалительной инфильтрации тканей. Неоправданно длительное лечение антибактериальными препаратами может вести к ухудшению состояния больного, так как это  способствует возникновению тотального дисбактериоза, субкомпенсированных вторичных иммунодефицитов и развитию затяжных и хронических форм. Именно такие последствия нередко и наблюдаются на практике.

Стало также понятным, что при разработке методических подходов к лечению хронического простатита необходимо переходить на позиции гнойной хирургии и в первую  очередь стремиться к дренированию имеющихся очагов воспаления. Однако возникает вопрос, каким способом дренировать дольки предстательной железы. Широко практикуемый для этой цели в настоящее  время массаж простаты в данной ситуации, по нашему мнению, противопоказан, так как при грубом механическом воздействии на пораженный орган, находящийся в состоянии латентного воспаления, возможны "раздавливание" "псевдомикроабсцессов",  распространение инфекции внутри железы, обострение воспалительного процесса  и  даже его выход за пределы капсулы в форме парапростатита, параректита, тазового лимфаденита. Как известно, подобные осложнения наблюдаются на практике при гнойных процессах других локализаций.

Существующий метод трансперинеальной пунк­ции предстательной железы под ультразвуковым контролем [1, 5, 7, 8, 11, 12] травматичен и к тому же пригоден только для дренирования одиночных и крупных (размером 5 мм и более) микроабсцессов.

Еще более травматичным и дающим серьезные осложнения является метод трансуретральной электрорезекции предстательной железы, который в настоящее время применяется для дренирования микроабсцессов при хроническом простатите [4, 10]. Показания к нему должны быть, конечно, строго ограничены.

Исходя из того, что выводные протоки долек предстательной железы открываются в задний отдел уретры, мы предположили, что дренирование пораженного органа может быть осуществлено посредством создания в нем разрежения (вакуумной аспирации). Для реализации поставленной задачи нами был разработан аппарат "Интратон-4", который, кроме блока электростимуляции, аналогичного аппарату "Интратон-3", содержит блок вакуумной аспирации, работающий в импульсном режиме. Аппарат "Интратон-4" позволяет при помощи специальной конструкции электрода-катетера [2], вводимого в задний отдел уретры, осуществлять вакуумную аспирацию содержимого долек предстательной железы, ее прямую электростимуляцию, а также проводить обе процедуры одновременно.

Цель настоящего исследования — изучить эффективность лечения хронического простатита с помощью аппарата "Интратон-4", механизм действия метода, определить показания и противопоказания к его применению. Под наблюдением находилось 486 больных хроническим простатитом. Обследование и лечение проводили амбулаторно. Всем больным на этапе диагностики, кроме общепринятого обследования, проводили экспресс-тесты и ДНК-диагностику на уретральную инфекцию.

При наличии клинических признаков обостре­ния хронического уретрита больным вначале назначали противовоспалительную терапию с учетом особенностей выявленной патогенной микрофлоры. Всем больным проводили ультразвуковое исследование предстательной железы с помощью мультипланового ректального датчика аппарата "Pie Medical 200". В процессе лечения осуществляли ультразвуковой мониторинг. При обнаружении в простате "псевдомикроабсцессов" больным назначали комплексную терапию с применением трансуретрального вакуумного дренирования предстательной железы на аппарате "Интратон-4" по методике, утвержденной Минздравмедпромом РФ, прилагаемой к аппарату. Аспират, получае­мый из долек простаты во время трансуретрального вакуумного дренирования, направляли на морфологическое исследование и на анализ с подсчетом форменных элементов из расчета на 1 мл объема.

После полного дренирования "псевдомикро­абсцессов", подтвержденного данными клинического обследования, ультразвукового мониторинга и лабораторных исследований, к трансуретральному вакуумному  дренированию подключали  прямую электростимуляцию предстательной железы. Для этого использовали блок электростимуляции аппарата "Интратон-4". На этой стадии лечения по показаниям применяли также массаж простаты. В процессе лечения продолжали выявление патогенной микрофлоры, в частности находящейся в недренируемых дольках железы. По мере санации очагов воспаления аспират, получаемый во время процедуры   трансуретрального дренирования, направляли на посев. В зависимости от его результатов проводили коррекцию антибактериальной терапии.

Возраст больных колебался от 18 до 65 лет, 0,2% составили пациенты до 19 лет, 26% — от 20 до 30 лет, 42% — от 31 года до 40 лет, 22% — от 41 года до 50 лет, 9% — от 51 года до 60 лет и 0,8% — старше 60 лет.

Подавляющему большинству больных (72%) ранее уже проводилось безуспешное лечение по поводу хронического простатита в других лечебных учреждениях (из них в 35% случаев однократно, в 33% дважды и  в 32% случаев 3 раза и более).

Давность установления диагноза "хронического простатита" менее 1 года выявлена у 17% больных, от 1 года до 3 лет — у 15%, от 4 до 5 лет — у 20%, от 6 до 8 лет — у 16% и более 8 лет — у 18% больных.

Жалобы на боли в проекции половых органов предъявляли 84,4% больных, дизурию — 52%, выделения из уретры — 37%, нарушение половой функции — 69%. Больных, предъявлявших одновременно все указанные жалобы (наиболее тяжелые случаи), было 14%. До начала лечения болезненность при пальпаторном исследовании простаты отмечали 68% больных.

На этапе предварительного обследования уретральная инфекция обнаружена у подавляющего большинства больных. Так, стафилококки выявлены у 52% больных, палочковая флора — у 35% хламидии — у  51%,   уреаплазма — у 8%,  микоплазма — у 7%, гарднарелла — у 3%.

Ультразвуковая картина предстательной железы в обследованной группе больных характеризовалась чрезвычайной пестротой и разнообразием, обусловленными различной степенью выраженности воспалительно-инфильтративных и рубцово-дистрофических изменений. "Псевдомикроабсцессы" обнаружены у 98% больных. В заднем отделе простаты они встречались в 63% случаев, в переднем — в 59%. Недренируемые эктазированные дольки железы каплевидной формы имели размеры 1—2 мм и встречались в 75% случаев, а неправильной формы (как правило, больших размеров) — в 68%. Наиболее крупные микрополости неправильной формы (размером до 5—6 мм) часто обнаруживались в зонах выраженных очаговых рубцово-дистрофических изменений.

В процессе вакуумной дренирующей терапии посредством аппарата "Интратон-4" наблюдалось постепенное изменение формы и уменьшение размеров "псевдомикроабсцессов". К концу курса лечения, средняя длительность которого составила 30 дней, они в 70% случаев имели щелевидную форму, а  в 45,6%  —  треугольную. В 10,5% случаев "псевдомикроабсцессы" сохранили капле­видную форму и только в 2% — неправильную.

Согласно данным ультразвуковых исследований, положительные результаты дренирующей терапии наблюдались у 98% больных, из них у 70% хорошие (полная санация очагов инфекции). У 28% больных результаты лечения были расценены как удовлетворительные, так как в этих случаях одного курса лечения оказалось недостаточно для полной санации предстательной железы. Указанным больным был рекомендован дополнительный курс лечения через 1—2 мес. В 2% случаев лечение было неэффективным.

Значительный интерес представляют также ре­зультаты количественного определения числа нейтрофильных лейкоцитов и лецитиновых зерен в аспирате. Выявлены следующие тенденции: в начале лечения среднее количество нейтрофильных лейкоцитов в расчете на 1 мл аспирата сотавляло 215 103, в середине курса лечения этот показатель увеличился в 1,7 раза  (средний показатель 365 525), а к концу курса он снизился до величин ниже исходных (средний показатель 151 247). Количество лецитиновых зерен в секрете простаты в течение курса лечения постепенно увеличивалось (средний показатель из расчета на 1 мл секрета в начале лечения равнялся 512 264, в середине — 601 873, в конце — 663 980).

Особый интерес в связи с вышеизложенным представляет тот факт, что у 89,4% больных при морфологических исследованиях аспирата в нем обнаружены образования, которые мы расценили  как "пробки" выводных протоков долек предстательной железы. Наблюдались два типа "пробок", состоящих из: 1) дегенеративно-измененных эпителиальных клеток (эпителиальные "пробки"); 2) дегенеративно- и деструктивно-измененных нейтрофилов, эпителиальных клеток, нитей фибрина и микроорганизмов (гнойные "пробки"). Размеры указанных "пробок" колебались от мелких и сред­- них (скопления соответственно менее и более 50 клеток в одной "пробке") до массивных, видимых иногда даже невооруженным глазом. Конфигурация их чаще была неправильной, однако нередко наблюдались "пробки" продолговатой и S-образной формы ("слепки" выводных протоков желез).

Гнойные "пробки" обнаружены у 83,3% больных, эпителиальные — у 2,4%, сочетание гнойных с эпителиальными — у 14,3% больных. Их количество и соотношение в мазках каждый раз были различными и определенным образом менялись в процессе дренирующей терапии. Наиболее часто любые виды "пробок" наблюдались в первые 10 дней лечения, значительно реже — во вторые 10 дней и как исключение — в третьи.

Важным доказательством эффективности проводимой терапии стало также появление на протяжении лечения "новой" микрофлоры, которую не удалось выявить в исходном состоянии. Так, например, в середине курса лечения у 5% больных дополнительно обнаружены гонококки, у 22% — трихомонады, у 30% — стафилококки, у  12% — кишечная палочка, у 30% — хламидии, у 25% — вирус простого герпеса, у 10% больных — цитомегаловирус. Это потребовало соответствующей коррекции проводимой терапии.

По мере санации предстательной железы улучшалось и состояние больных. Так, после полного курса лечения у 83% больных исчезли боли в проекции половых органов, у 72% — дизурические явления, у 86% — выделения из уретры, у 94% — болезненность при пальпации предстательной железы (из числа больных, предъявлявших указанные жалобы). Полное восстановление половой функции отмечено у 64% больных, значительное улучшение спонтанных и адекватных эрекций — у 32%. Осложнений при применении данного метода лечения не отмечено.

Итак, в результате проведенных исследований установлено, что инфекционный процесс у больных хроническим простатитом на стадии выраженных клинических проявлений — это не обычное, так называемое "банальное" воспаление, а, как правило, следствие возникновения в предстательной железе недренируемых или плохо дренируемых долек с закупоркой их выводных протоков "пробками" различной плотности в зависимости от давности и тяжести болезни.

Указанные дольки находятся в состоянии хронического латентного воспаления на почве скрытой инфекции, часто имеют гнойное содержимое и окружены зонами воспалительной инфильтрации и (или) рубцово-дистрофических изменений ("псевдомикроабсцессы"). Механизм их формирования во многом напоминает стадии развития уретерогидронефроза, однако имеет свои особенности, связанные с чрезвычайно малыми размерами долек, узостью их выводных протоков, большой вязкостью секрета простаты и его медленным движением. В связи с этим в случае возникновения застойных явлений и присоединения инфекции легко образуются "пробки" выводных протоков. С течением времени "пробки" организуются, становятся более плотными и практически полностью блокируют отток воспалительного содержимого долек, приводя в конечном счете к образованию более крупных полостей, имеющих при ультразвуковом исследовании неправильную, мешкообразную форму.

В данной ситуации единственным путем оказания реальной помощи больным является дренирование "псевдомикроабсцессов", обнаружение вегетирующей в них патогенной микрофлоры с проведением в последующем соответствующей антибактериальной терапии. И выбор способа дренирования в таких случаях, на наш взгляд, очевиден.

Результаты проведенных исследований демон­стрируют высокую эффективность метода трансуретрального дренирования предстательной железы у больных хроническим простатитом с помощью аппарата "Интратон-4". Основываясь на многолетнем опыте применения данного аппарата и научном анализе клинического материала, мы делим процесс лечения больных на два этапа.  Первый из них — этап санации очагов инфекции, в основе которого лежит их трансуретральное дренирование посредством блока вакуумной аспирации аппарата "Интратон-4". При этом отсасываются "пробки" выводных протоков и воспалительное содержимое долек. После полной санации органа считаем возможным и целесообразным приступать ко второму этапу технологии — восстановительному. Здесь основная роль принадлежит  методу прямой трансуретральной электростимуляции  предстательной железы с помощью блока электростимуляции того же аппарата. Если говорить более определенно, то трансуретральное вакуумное дренирование следует считать подготовкой к электростимуляции.

Однако, как показывает наш опыт, наиболее эффективным на восстановительном этапе лечения является  одновременное  использование  обеих указанных  методик. В этом  случае  с  помощью вакуума проводится   отсос  патологического содержимого долек простаты (в основном уже застойного  секрета),  параллельно   с этим   дренирующий эффект усиливается активным сокращением ее гладких  мышц  в  ответ  на  электрическую стимуляцию.

Вероятно, этим не ограничиваются механизмы действия метода. По нашему мнению, ритмичное разрежение, создаваемое в заднем  отделе уретры, является не чем иным, как своеобразным "внутренним" вакуумным массажем простаты, усиливающим микроциркуляцию, устраняющим венозную гиперемию органа и лимфостаз. При этом оказывается также рефлекторное воздействие на эрогенную зону предстательного отдела уретры (вакуум + электроимпульс) и механическое стимулирующее действие вакуума на гладкие мышцы простаты.

Важно отметить, что при  бережном,  атравматичном введении уретрального электрода-катетера, соблюдении правил асептики и антисептики, а также правильном учете показаний и противопо­казаний к применению метода осложнений не на­блюдается.

Применение    аппарата    "Интратон-4"   показано при хроническом неспецифическом простатите в стадии латентного воспаления. Противопоказанием к применению метода являются острые и воспалительные заболевания мочеполовой системы, а также обострение хронического простатита, стриктуры уретры, доброкачественная гиперплазия предстательной железы II—III стадии, злокачественные опухоли простаты и мочевого пузыря.

ЛИТЕРАТУРА

1. Амосов А. В., Халида М. А. // Всероссийское о-во урологов. Пленум: Тезисы докладов. — Пермь. 1994. — С. 18.

2.   Гуськов А. Р., Васильев А. И. Электрод-катетер: Пат.    2008036 РФ // Открытия. - 1994. - № 4.

3.   Гуськов А. Р., Богачева И. Д., Кубрякова Т. Г. Ц Съезд ас- социации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 2-й; Тезисы докладов. — М., 1995. — С. 103.

4. Даренков А. Ф., Симонов В. И., Кузьмин Г. Е., Кошкаров  И. И. // Урол. и нефрол. — 1989. — № 1. - С. 18-23.

5.   Пеганов И. Ю., Фастыковская Е. Д., Осипова Л. И. //  Съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 2-й: Тезисы докладов. — М., 1995. — С. 108.

6.   Рябинский В. С. и др. // Урол. и нефрол. — 1983. — № 3  —С. 3-7.

7.   Степанов В. И., Теодорович О. В., Габдурахманов И. Борисенко Г. Г. // Съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 2-й: Тезисы  докладов — М„ 1995. - С. 110.

8. Халида М. А. // Съезд ассоциации специалистов ультра- звуковой    диагностики    в    медицине,  1-й:Тезисы  докладов — М„ 1991. - С. 130.

9.   Guskov A. R-, Vasiliev А. 1. // Med. Prog. Through Technol. 1992. — Vol. 18. - P. 43-46.

10.   Kinahan T. J., Goldenberg S. L.,  Aizen S. A.  et  al. // Urology —1991. — Vol. 37, N 5. - P. 475-477.

11.   Vesa-Ltanes J., Llado-Cardonell C., Arango-Toro O., Gelaberi, Mas A.// Arch. Esp. Urol. — 1991. —  Vol . 44,  N 1. —   P. 69-72.

12.   Wirth В., Loch Т., Weichert-Jacobsen K, Wand H. // Urologe Ausg. A. - 1993. - Bd 32, N 6. - S. 482-485.

USE OF THE ELECTROSTIMULATOR-ASPIRATOR INTRATON-4 IN TRANSURETHRAL DRAINAGE OF THE PROSTATE IN CHRONIC PROSTATITIS

A. R Guskov, A. I. Vasilyev, I. D. Bogacheva, A. Yu. Kulinich, V. G. Abrazheev

486 patients with clinical symptoms of chronic prostatitis w examined. In 98 of them transurethral ultrasound has revealed u rained prostatic lobules undergoing different stages of chronic flammation (ps"feudomicroabscesses). The combined treatment eluded transurethral vacuum drainage and direct electrostimulat of the prostate on Intraton-4 unit. Morphological examination discovered in the aspirate plugs of two types (epithelial and pu: occluding excretory ducts of the prostatic lobules. These plugs w responsible for poor drainage of the lobules that supported chrc inflammation. Intraton-4 proved to be an efficient modalitj combined treatment of chronic prostatitis providing a comp drainage of the affected lobules with aspiration of the plugs i clinical recovery. No comlications were registered.